多家保险公司在上半年理赔报告中分析称，重大疾病仍为危害客户健康的首要原因。其中，恶性肿瘤是重疾险赔付的主要原因。不过，目前重疾险的保障缺口依然较大，保险公司呼吁消费者提高保障额度。

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近日，多家险企发布2023年上半年理赔报告。据《金融时报》记者观察，大部分险企上半年的理赔总金额和总件数均较去年同期有明显提升，体现出人身险保障服务水平的持续增高。

数据显示，中国人寿寿险、平安人寿、太保寿险等险企的上半年理赔金额均超百亿元；中国人寿寿险、平安人寿日均赔款超1亿元。从赔付支出情况来看，重疾险赔付占比较大，商业医疗险继续担当基本医保的重要补充。与此同时，通过科技赋能，保险公司的理赔服务手段不断推陈出新，服务质量持续向好。

赔付金额和数量双增

据记者不完全统计，目前已有20余家保险公司及互联网保险平台披露半年度理赔报告。从理赔金额来看，今年上半年，中国人寿寿险理赔金额最多，达到299.5亿元，同比增长18.7%；平安人寿理赔金额为216亿元，同比增长7.5%；太保寿险赔付110亿元，同比增长20.88%；新华保险的理赔金额接近80亿元。

此外，理赔金额超过10亿元的公司还有人保寿险、富德生命人寿、工银安盛人寿、百年人寿等，理赔数额分别为36.82亿元、20.06亿元、11.4亿元、11.12亿元。

互联网保险代理平台方面，蚂蚁保平台上的90多家合作保险机构累计向用户理赔108亿元。其中，单笔最高赔付为160万元，理赔金额排名前三的保险公司分别为人保健康、众安保险和国泰财险。

上半年，许多保险公司在理赔数量上较同期也有明显提升。例如，中国人寿寿险上半年赔付件数达1009万件，同比增长21.5%；平安人寿总赔付件数228.2万件，同比提升10.8%。非上市险企中，百年人寿理赔件数同比增长17%；中信保诚人寿赔案件数同比增长12.54%。

从日均赔付情况来看，中国人寿寿险日均赔付金额达到1.65亿元；平安人寿的日均赔付金额也超过1亿元，为1.21亿元。

从获赔率来看，已披露理赔半年报的险企获赔率基本保持在98%以上的较高水平。比如，德华安顾人寿的获赔率为99.71%；中信保诚人寿达99.39%。

重疾险保障缺口较大

在上半年保险理赔金额和件数普增的情况下，赔付“大头”在哪些领域？从各险企披露的理赔半年报来看，医疗险的赔付件数相对较高，而重疾险的赔付金额占比较高。

多家保险公司分析称，重大疾病仍为危害客户健康的首要原因。其中，恶性肿瘤是重疾险赔付的主要原因。互联网保险服务平台慧择的理赔半年报显示，在重疾险赔付中，31岁~40岁为“高风险人群”，出险最高的疾病种类为恶性肿瘤。其中，甲状腺癌发病率位居重疾险出险首位，肺癌和乳腺癌紧随其后。

目前，重疾险的保障缺口依然较大，保险公司在理赔报告中呼吁消费者提高重疾保障额度。例如，人保寿险在理赔报告中表示，恶性肿瘤-重度是赔付的高频病种，但有67.62%的客户配置的保障额度在10万元以下。考虑到相关治疗费用日益增长，这种配置额度无法满足患者在出险后所需承担的费用。为了更好地应对风险，人保寿险建议，及早根据自身需求增加保障额度。

百年人寿理赔服务半年报显示，被保险人重疾险赔付保额低于20万元的近51%。在华泰人寿今年上半年重疾出险金额分布中，10万元以下的占比为43.11%，20万元以上的占比仅为16%，30万元以上的占比不足6%。

“随着医疗技术的不断发展，我国恶性肿瘤五年生存率较之过往有明显提升，但整体与发达国家仍有一定差距。与此同时，重大疾病治疗康复费用高昂，一旦罹患重大疾病，治疗费用将给整个家庭带来沉重的经济负担。”慧择表示，一份充足的重疾险保障虽然不能阻止疾病的发生，却可以在风险来临时缓解患者的经济负担。

随着健康中国战略的持续推进，人身险公司积极发展与基本医保相衔接的各类商业医疗险业务，支持国家多层次医疗保障体系建设。根据理赔半年报，商业医疗险赔付件数普遍占比超八成，保障范围能够覆盖社保范围外自费药品和诊疗费用。例如，平安人寿上半年赔付件数中的医疗险占比达91.6%；百年人寿的医疗险理赔案件占比超过九成。

此外，为进一步降低用户理赔门槛，多家保险公司上半年在蚂蚁保平台上线“0免赔”住院医疗险，1万元以下的医疗费也可报销30%。从蚂蚁保提供的理赔数据来看，不设免赔额后，首次申请便获得赔款的用户占比提升了31%。

科技助力理赔更高效

除了“能赔多少”，“赔付快不快”也是消费者关注的问题。元保集团联合清华五道口保险中心发布的《2022年中国互联网保险消费者洞察报告》显示，无论在购险前还是售后体验层面，消费者都非常重视保险理赔的便捷性和到账速度，这也是影响消费者满意度的关键因素。

理赔效能是衡量一家保险企业服务能力的重要指标。在保险科技日新月异的今天，保险机构不断追求科技创新，许多保险公司及保险经纪公司大力推动快赔、闪赔、预赔等理赔服务，服务质效有了明显提升。

中国人寿寿险的理赔报告显示，公司聚焦“科技国寿”战略，以金融科技推动理赔服务革新，凭借强大的智能理算引擎，提升理赔人均效能。2023年上半年，智能化处理理赔案件超710万件，理赔智能化率超70%，为广大客户提供了更便捷、更快速的理赔服务。

平安人寿推出“直快赔、闪赔、智能预赔”等理赔服务，实现了出院理赔材料自动上传、赔款直接抵扣住院费用、30分钟内给付理赔款，“AI报案机器人”功能的升级，将报案平均耗时缩短到3分钟。

百年人寿理赔案件中，采用“直付速赔”服务的占比为69%，平均结案时间低于1小时，小额理赔案件结案时效缩短至0.05天。该公司理赔时效不断刷新纪录，上半年，某客户发生意外外伤，门诊医疗直付速赔仅用了32秒。

今年上半年，元保保险经纪理赔升级推出“小时赔”服务，即符合条件的案件，1小时内结案，理赔案件平均结案时长低至8.8分钟。元保理赔服务全面应用智能客服，智能客服平均每日提供理赔服务4021次，智能客服服务满意度近95%。

业内专家表示，保险业在理赔方面始终都有进步空间。对保险机构来说，消费者诟病的痛点就是出发点和着力点，必须在提升服务体验、确保用户信息安全等方面持续发力，让保险理赔更简单一些、赔付再快一些。